Elaboración de protocolos, trabajos y artículos científicos
 

José Luis Fernández-Cañamaque Residente 4º año. Hospital Universitario de Getafe (Madrid)
Arminda Ferrer Berges Residente de 4º año de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Carlos Haya. Málaga.
Francisco Giraldo Ansío Médico Adjunto Especialista. Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Carlos Haya. Málaga.
César Casado Pérez Jefe de Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital General Yagüe. Burgos.
 

Primera parte: elaboración de protocolos y trabajos

Introducción

Aunque a simple vista pudiera parecerle a cualquiera que este es un apartado arduo y poco útil para nuestra labor de Cirujanos Plásticos, hay que entender - y esto intentara al menos este tema - que es un protocolo y en qué consiste; cual o cuales son sus funciones; como se elabora básicamente y, al final conocer tanto si se ha diseñado bien como si sus resultados son satisfactorios.
No pretende ser este tema una clase exhaustiva de cómo hay que elaborar un protocolo, pero sí al menos sus directrices más importantes y, como decíamos antes, saber si se ha construido correctamente y por ello se podrá aplicar para la toma de decisiones clínicas.
 

Definición y objetivos

Podríamos definir protocolo como un conjunto de aplicaciones estandarizadas desarrolladas mediante un proceso formal que incorpora la mejor evidencia científica de efectividad con asesoría experta.
La denominación de protocolo tiene multitud de términos más o menos equivalentes. Entre ellos, los más usados son: Guías de Práctica Clínica (GPC) o Clinical Practice Guidelines, Guías de Procedimientos, Directrices, Parámetros, Normas o Estándares de Práctica Clínica, etc.
El aumento de interés en el desarrollo de GPC obedece a una suma de factores estrechamente relacionados entre sí, factores que al fin y al cabo nos darán los objetivos.

Objetivos

Orientar en la toma de decisiones clínicas correctas. Ante las variaciones de indicaciones médicas y quirúrgicas dentro de la práctica clínica, es útil que exista una directriz que ayude a consensuar y sistematiza los procesos y a que las variaciones inapropiadas en las actuaciones médicas se minimicen.
Mejorar la calidad de la práctica médica, tomando como definición de calidad de la asistencia sanitaria como el "grado de excelencia de las actividades sanitarias en relación con el nivel actual de conocimientos y de desarrollo tecnológico".

Promover la adecuada utilización de la s tecnologías médicas, las cuales no han sido evaluadas con rigor en sus aspectos de efectividad y eficiencia.
Guiar en la priorización de la distribución de recursos sanitarios, en un intento de ser más eficientes en uso de los mismos.
Proporcionar una mayor protección legal al médico frente a juicios por mala práctica.

Características

Estudiaremos en este apartado las características básicas de un buen protocolo y su significado para la evaluación:

Validez: cuando el protocolo es llevado a la práctica el seguimiento de sus recomendaciones consigue los resultados esperados. El análisis de la validez implica que se considere sistemáticamente la evidencia científica de los datos existentes en la literatura, y una relación precisa entre dicha evidencia y la fortaleza de las recomendaciones del protocolo.

Fiabilidad y Reproductibilidad: Fiabilidad: con la misma evidencia científica y métodos de desarrollo del protocolo, otro grupo de expertos produciría las mismas recomendaciones. Reproductibilidad: en circunstancias clínicas semejantes, el protocolo es interpretado y aplicado de la misma manera por distintos profesionales.

Aplicabilidad clínica: Los grupos de pacientes a los que es aplicable un protocolo deben estar bien identificados, y que sus recomendaciones sean aplicables en la práctica cotidiana.

Flexibilidad: Deben especificarse la excepciones conocidas y esperadas, en las que las recomendaciones no son aplicables.

Claridad:El lenguaje utilizado no debe ser ambiguo, cada término debe definirse con precisión y deben utilizarse modos de presentación lógicos y fáciles de seguir.

Proceso multidisciplinario: El proceso de elaboración de los protocolos debe incluir la participación de los grupos a quienes afecta.

Revisión explícita / planificada:Los protocolos deben incluir información de cuándo deben ser revisados para determinar la introducción de modificaciones, según nuevas evidencias clínicas o cambios en los consensos profesionales.

Documentación: Los procedimientos seguidos en el desarrollo de los protocolos, los participantes implicados, la evidencia utilizada, las asunciones y razonamientos aceptados, y los métodos analíticos empleados deben ser meticulosamente documentados y escritos.

Las cuatro primeras características están en relación al contenido del protocolo y las cuatro últimas a su elaboración.

 

Construcción: Fases y desarrollo
 

El proceso de protocolización, una vez definido el tema a realizar su guía práctica, consta de los siguientes pasos:

Fase de Preparación: concluye cuando se tiene una estructura definida y un conjunto amplio de conocimiento sobre el tema a protocolizar.

Fase de Elaboración: consiste en redactar un documento con todos los datos y conocimientos recogidos anteriormente. Obtendremos entonces un documento provisional del protocolo.

Fase de Análisis Crítico: someteremos a ese documento a la discusión y crítica de los profesionales y usuarios a los que afectará, tras los cual modificaremos el documento de forma definitiva hasta adaptarlo a este análisis.

Fase de difusión e Implantación.

Fase de Evaluación.

Veremos detenidamente estos pasos centrándonos, como es obvio, en los tres primeros. Antes de comenzar la elaboración del documento es necesario tener claras unas directrices básicas que actuarán de guías, como son:

  • Principios sobre filosofía y ética.
  • Principios de metodología.
  • Principios de puesta en marcha y evaluación


Fase de Preparación:
En ella deben estar implicados tanto el equipo que vaya a poner en marcha el protocolo como un técnico o experto en la materia. Dentro de esta fase deberemos:

1. Elegir el problema de salud a protocolizar, basándonos en los siguientes criterios de priorización:

  • pertinencia del problema o necesidades de salud prioritarias
  • magnitud del problema: con qué frecuencia y gravedad se presenta
  • trascendencia o repercusión en la comunidad
  • eficacia de los procedimientos de actuación de los que podemos disponer
  • factibilidad o capacidad de solucionar el problema en el contexto en que se encuentra.


Así, para elegir el tema del protocolo nos basaremos en la enfermedad más prevalente, la que produzca más demanda, la que consuma más recursos, en la utilización de fármacos, etc.
 

2. Definir el tipo de protocolo, aclarando:

  • Niveles de atención implicados: Atención Primaria, Atención Hospitalaria, a todos ellos, etc.
  • Actividades a protocolizar: si se refiere a Promoción de la salud, Prevención, Diagnóstico, Tratamiento, Rehabilitación, Cuidados Paliativos, etc.
  • Profesionales implicados, individualmente o de forma multidisciplinaria.

3. Nombrar uno ovarios responsables y definir el grupo de trabajo que lo va a elaborar.

4. Establecer un cronograma, es decir, fijar la fecha en la que debe estar realizado el documento provisional del protocolo.

Fase de Elaboración del documento:
Podemos diferenciar cuatro partes fundamentales:

1.-Aproximación fundamentada al tema: es decir, seguir una estrategia que refleje un riguroso proceso científico, y que debe basarse en los siguientes componentes:

  • Formular el problema.
  • Identificar y valorar la evidencia científica necesaria.
  • Estimar y comparar los beneficios en salud y los daños esperables de la aplicación del protocolo.
  • Estimar los costes que se derivarían de tratar de conseguir los mismos beneficios mediante otros procesos.
  • Estimar la fuerza de la evidencia, la importancia relativa de los beneficio s y la prioridad de la intervención.
  • Formular claramente las conclusiones, además de indicar los participantes, métodos y criterios usados para llegar a esas conclusiones.
  • Revisión y crítica de todos esos elementos por técnicos, clínicos y otras partes interesadas.
2.-Recomendaciones a seguir para el diseño del documento:

  • Brevedad: solo incluirán la información imprescindible.
  • Adaptados al medio al que van dirigidos: Atención Primaria, Atención Hospitalaria, etc.
  • Dividir en dos partes: Documento Teórico. Documentos Operativos: los que el profesional va a tener que utilizar al aplicar el protocolo.

3.-Construcción de algoritmos y árboles de decisión: Ocasionalmente es aconsejable resumir en nuestro documento en un esquema p ara el análisis rápido de decisiones. Para ello es imprescindible el manejo fluido de las técnicas de construcción de algoritmos.

4.-El Documento final: Propuesta de un modelo para la presentación de los modelos clínicos. Los pasos imprescindibles que debe contener el documento son:

  • Denominación: Problema a tratar.
  • Índice: Paginado.
  • Definición del problema: Incluida la definición clínica. Debe responder a las preguntas ¿qué es? Y ¿en qué consiste?.
  • Definir la población diana: Población susceptible de aplicar el protocolo. Debe definir los criterios de inclusión y exclusión
  • Definir la actividad a realizar: Si va a tratar de diagnosticar, de instaurar tratamiento, etc.
  • Recogida de información:
    a) Datos subjetivos de la anamnesis.
    b) Datos objetivos de la exploración

Plan de actuación: Responderá a las preguntas ¿qué hay que hacer? Y ¿qué es lo que nunca hay que hacer?

a)Diagnóstico: Es conveniente que se reflejen en forma de algoritmos diagnósticos.
b) Tratamiento: Médico, quirúrgico, opinión y participación del paciente. También sería conveniente incluir su algoritmo.
c) Seguimiento: Evolución y pronóstico.
d) Recomendaciones al paciente: Educación para la salud.

Recursos necesarios: Indicaremos local, personal, norma de rendimiento, tiempo estimado, material clínico diagnóstico, recursos económicos, apoyo de otros niveles asistenciales, etc.

Organización y funcionamiento: Responder a las preguntas: ¿A quién va dirigido?: Profesionales y población. ¿Quién ejecuta el protocolo?: Tipo de profesional. ¿Cómo se tiene que ejecutar? Normas organizativas. ¿Dónde se tiene que ejecutar?: Nivel de atención y local: ¿Cuándo hay que realizar esta actividad?
Sistema de registro: Debe responder cuáles son los datos que tienen que recoger los profesionales y cómo recogerlos.

Evaluación del protocolo: Debe responder quién realiza la evaluación, así como qué datos se evalúan, cómo se recogen éstos y cada cuánto tiempo se realiza la evaluación.

Bibliografía.

Anexos. Si se consideran necesarios.

La fase de elaboración del documento finalizará al construir una redacción provisional del mismo.

Fase de Análisis Crítico. Discusión y pilotaje del Protocolo:

Se debe someter al documento a la crítica de los profesionales que lo vayan a llevar a la práctica, así como los pacientes que se verán afectados por el mismo. Esta fase concluye redactando un nuevo documento del protocolo en cuya estructura se recogerán los cambios justificados que hayan surgido.

Fase de Difusión y de Implantación:

Consiste en difundir el protocolo ya terminado a todo el personal implicado en el mismo. Se deberá fijar una fecha para su puesta en marcha, fecha en la que termina esta fase.

Fase de Evaluación:

Fija la periodicidad con que se analizara el cumplimiento del protocolo para garantizar su utilidad. Esta fase no termina nunca (Tablas I y II).

Tabla I.- Fases de la construcción de un protocolo.

1.- Fase de preparación

a.- Elección del problema de salud a protocolizar
  • Pertinencia
  • Magnitud
  • Trascendencia
  • Vulnerabilidad
  • Factibilidad


b.- Definir el tipo de protocolo

c.- Constituir el grupo de trabajo

d.- Establecer un cronograma

2.- Fase de elaboración del documento

a. Aproximación fundamentada al tema
b. Diseño del documento
c. Construcción de algoritmos
d. Esquema o modelo de presentación.

3. Fase de análisis crítico.

4. Fase de difusión e implantación

5. Fase de evaluación


Tabla II.- Esquema de elaboración de lo s protocolos
 

1. Denominación: problema que se debe tratar
2. Índice
3. Definición del problema
4. Definición de la población diana
5. Definición de la actividad a realizar
6. Recogida de información:
      Datos objetivos
      Datos subjetivos

7.- Plan de actuación:
a) Diagnóstico
b) Tratamiento
c) Seguimiento
d) Recomendaciones al paciente (educación para la salud)

8.- Recursos necesarios
9.- Organización y funcionamiento
10.- Sistema de registro
11.- Evaluación del protocolo
12.- Bibliografía

Conclusión

Podemos resumir diciendo que el uso de protocolos o guías de práctica clínica:

  • Mejora la calidad en la asistencia sanitaria.
  • Reduce el número de procedimientos innecesarios en la atención sanitaria.
  • Ayuda de forma significativa en la toma de decisiones más informadas en la práctica médica.
  • Ayuda a los pacientes a estar mejor informados en la asistencia sanitaria al incluirles en un papel más activo en las decisiones de tratamiento.
  • Reduce notoriamente costes en el gasto sanitario.
  • Proporciona estimable información a los investigadores y expertos en las lagunas del conocimiento científico que merecen atención e investigación.